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Expertises collectives Inserm sur l'amiante

 

L'Inserm a publié 2 expertises collectives sur l'amiante. La première, présentée en 1996, a pour titre 'Effets sur la santé des principaux types d'exposition à l'amiante' et a abouti a l'interdiction de l'amiante en France l'année suivante. La seconde, présentée en 1998, a pour titre 'Effets sur la santé des fibres de substitution a l'amiante'. Voici la synthèse des conclusions de ces deux études bibliographiques.

 

Effets sur la santé des principaux types d'exposition à l'amiante

Le 2 juillet 1996, Philippe Lazar et Marcel Goldberg, respectivement directeur général de l'Inserm et responsable de l'unité 88, présentaient à la presse les principales conclusions de l'expertise collective 'Effets sur la santé des principaux types d'exposition à l'amiante', dont la responsabilité avait été confiée le 29 septembre 1995 à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale. Cette expertise a réuni onze spécialistes, qui ont effectué en sous-groupes durant six mois une analyse exhaustive de la littérature scientifique mondiale à travers 1 200 articles et rapports. Les principaux extraits des conclusions du document de synthèse, remis le 21 juin 1996 aux pouvoirs publics. Une de celles-ci : 'toutes les variétés d'amiante sont cancérogènes...'

Estimations des risques liés aux expositions à l'amiante

(...) 'Le nombre global de décès attribuables à une exposition à l'amiante, en France, en 1996, peut être estimé à 750 décès par mésothéliome et 1 200 décès par cancer du poumon, soit au total 1 950 décès.
L'incidence du mésothéliome est en constante augmentation. Pour les dernières années, en France comme dans les autres pays industrialisés, cette augmentation est de 25% tous les trois ans. Compte tenu du caractère largement différé dans le temps des risques de cancer liés aux expositions à l'amiante et des informations recueillies dans le cadre de nombreuses enquêtes épidémiologiques, l'immense majorité de ces décès s'explique, indiscutablement, par des circonstances d'exposition d'origine professionnelle ou paraprofessionnelle.
Le contexte dans lequel nous proposons des estimations des risques de cancer du poumon et de mésothéliome attribuables aux expositions à l'amiante à des niveaux faibles ou modérés (inférieurs ou égaux à 1 fibre par millilitre d'air) se caractérise par l'existence de certains acquis solides et de certaines incertitudes.'

Les acquis ?

'Il est, aujourd'hui, clairement établi que toutes les fibres d'amiante sont cancérogènes, quelle que soit leur provenance géologique ; que les risques de cancer du poumon et de mésothéliome, 'vie entière', sont d'autant plus importants que les expositions sont élevées, précoces et durables ; que le risque de cancer du poumon est plus élevé pour des fibres longues et fines, qu'il s'agisse de fibres d'amphiboles ou d'appellation commerciale 'chrysotile' ; que le risque de mésothéliome est plus élevé pour les fibres d'amphiboles que pour les fibres d'appellation commerciale 'chrysotile', et que la modélisation, définie et discutée de façon détaillée dans le cadre du présent rapport, rend bien compte des risques de cancer du poumon et de mésothéliome observés dans les populations ayant subi des expositions professionnelles continues (40 heures par semaine x 48 semaines par an = 1 920 heures par an), à des niveaux allant de 1 à 200 fibres par millilitre d'air.'

Les incertitudes ?

'Il existe des incertitudes quant à l'estimation des risques de cancer du poumon et de mésothéliome associés aux expositions à l'amiante à 1 fibre par millilitre d'air et moins. Celles-ci sont de deux ordres : il s'agit d'abord de la forme exacte de la relation dose-risque pour les expositions inférieures ou égales à 1 fibre par millilitre d'air et ensuite d'incertitudes relatives aux expositions à l'amiante, qui ont existé ou existent au sein de la population française (...).'
'Le groupe d'experts a donc adopté le principe de l'extrapolation aux faibles doses des modèles de risque établis sur les cohortes exposées professionnellement. C'est cette méthode d'estimation qui a été adoptée par les cinq groupes d'expertise 'gouvernementaux' chargés d'estimer les risques liés aux expositions à l'amiante aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne et au Canada, au cours des dix dernières années. Bien que la plus plausible, cette extrapolation reste incertaine, et sa plausibilité pourra être remise en cause à l'avenir si on dispose des preuves expérimentales ou de données épidémiologiques nouvelles et solides (...).'

Faibles doses: l'estimation incertaine la plus plausible

En résumé, 'les experts considèrent que dans l'état actuel des connaissances, l'estimation incertaine la plus plausible des risques supplémentaires de cancer 'vie entière' liés à une exposition 'continue' à l'amiante dans diverses situations de références est la suivante :

  • Dans le cas d'une exposition professionnelle continue (1 920 heures par an), de l'âge de 20 à l'âge de 65 ans, à 0,1 fibre par millilitre d'air d'une population masculine : 30 décès supplémentaires pour 10 000 personnes exposées.
  • Dans celui d'une exposition passive, continue, pendant la vie professionnelle (1 920 heures par an), de l'âge de 20 à l'âge de 65 ans, d'une population composée pour moitié d'hommes et de femmes, à 0,025 fibre par millilitre d'air : 6 décès supplémentaires pour 10 000 personnes exposées.
  • Dans le cas d'une exposition passive, continue (900 heures par an), pendant la vie scolaire de l'âge de 5 ans à l'âge de 20 ans, d'une population scolaire composée pour moitié de sujets de sexe masculin et de sujets de sexe féminin, à 0,025 fibre par millilitre d'air : 3 décès supplémentaires pour 10 000 personnes exposées.
  • Dans celui d'une exposition passive, continue, scolaire puis professionnelle (de 5 à 65 ans), à 0,025 fibre par millilitre d'air : 9 décès supplémentaires pour 10 000 personnes exposées.'

'Ces estimations correspondent à des valeurs moyennes établies à partir de cohortes présentant des conditions d'exposition variées. Elles sont donc susceptibles d'assez larges variations et ne peuvent être considérées comme des valeurs absolues. Il convient de ne pas perdre de vue qu'elles sont relatives à des expositions ininterrompues aux doses limites indiquées, et qu'il convient de réduire les chiffres fournis proportionnellement à la réalité des durées et des doses d'exposition effectives.

A ce stade, il parait important de préciser qu'on s'attend à trouver dans une population française 'moyenne' de 10 000 personnes, en dehors de toute exposition à l'amiante :

  • environ 520 décès par cancer du poumon et de 0,5 à 1,0 décès par mésothéliome, s'il s'agit de 10 000 hommes,
  • environ 70 décès par cancer du poumon et de 0,6 à 1,1 décès par mésothéliome, s'il s'agit de 10 000 femmes.'

Questions posées par la gestion des risques associés à l'amiante

Le bannissement de l'amiante

Les experts soulignent 'que celui-ci est un cancérogène et que, conformément à la législation européenne, toute substance cancérogène doit être éliminée chaque fois qu'il est techniquement possible de le faire. Quand cette mesure n'apparaît pas techniquement réalisable, tout doit être mis en oeuvre pour que les niveaux d'exposition soient réduits aux valeurs les plus basses qu'il est techniquement possible d'atteindre. Ce problème est cependant indissociable du choix des fibres de remplacement (...).'

La cancérogénicité des fibres 'chrysotile'

Les experts remarquent :

'que la mortalité par cancer du poumon due aux expositions aux fibres d'amiante est aussi élevée dans les populations exposées aux fibres d'appellation commerciale 'chrysotile', que dans celles présentant des expositions mixtes ou aux seules amphiboles,

  • que l'exposition aux fibres d'amiante d'appellation commerciale 'chrysotile' est également à l'origine d'un excès indiscutable de mortalité par mésothéliome (même s'il est bien établi que les risques de mésothéliome sont plus élevés pour des expositions aux amphiboles et aux mélanges d'amphiboles et de chrysotile, que pour les expositions aux fibres d'appellation 'chrysotile' seulement),
  • que la fixation de valeurs limites d'exposition différentes pour les fibres d'amiante d'appellation commerciale 'chrysotile' et de type 'amphibole' ne repose donc pas sur des données scientifiques concernant la cancérogénicité de ces différents types de fibres vis-à-vis du cancer du poumon,
  • que l'on doit craindre qu'un message de prévention établissant une distinction entre fibres d'appellation commerciale 'chrysotile' et autres types de fibres (par exemple en proposant des valeurs limites d'exposition, différentes pour ces deux types de fibres) risque de conduire à considérer, de façon totalement erronée, que les expositions aux fibres d'amiante d'appellation commerciale 'chrysotile' ne seraient pas cancérogènes (...).'

Le déflocage systématique

Les experts tiennent à exprimer 'les plus grandes réserves sur la possibilité de réaliser de telles opérations sur une large échelle, dans des conditions de maîtrise parfaite des risques d'exposition à l'amiante des personnes chargées des opérations de déflocage, des usagers des lieux impliqués et des populations avoisinantes. Diverses indications montrent que ce point n'est, en effet, pas acquis. En particulier, on ne peut être que très inquiet des conditions réelles dans lesquelles certains chantiers de déflocage sont conduits, impliquant de ce fait, pour les personnes concernées par cette activité, des expositions à l'amiante, à des niveaux bien supérieurs aux valeurs de la réglementation actuelle. De même, on doit s'inquiéter de la difficulté de gestion, dans des conditions de sécurité parfaite, des très importantes quantités de déchets de fibres d'amiante, qui seraient générés par des opérations de déflocage systématiques entreprises sur une très vaste échelle.'

La surveillance médicale

Le groupe d'experts considère 'qu'une extrême vigilance s'impose, concernant la maîtrise stricte des conditions d'expositions des personnes exposées professionnellement à l'amiante et la surveillance de leurs expositions. Ceci, dans la mesure où il n'y a pas actuellement de limite inférieure identifiable du risque associé à l'exposition à l'amiante, et aussi longtemps que des expositions à l'amiante sont susceptibles de se produire. C'est-à-dire, le cas échéant, même en cas de bannissement de toute nouvelle utilisation de l'amiante. A cet égard, la surveillance individuelle des expositions des personnes exposées professionnellement aux rayonnements ionisants fournit un modèle intéressant. Il semble également justifié de mettre en place une surveillance médicale des personnes exposées professionnellement à l'amiante pendant la vie professionnelle et au-delà de celle-ci. Par contre, une telle mesure ne semble pas s'imposer actuellement pour les personnes exposées de façon passive (...).'

Les procédures de réparation des pathologies

Le groupe s'est enfin interrogé 'sur la justification et le fonctionnement des procédures actuelles de 'réparation' des pathologies induites par l'exposition à l'amiante, notamment sur les disparités considérables qui existent entre le faible nombre de ces pathologies prises en charge par les régimes de protection sociale et l'évaluation épidémiologique du nombre de cas de maladies induites par les expositions professionnelles à l'amiante.
Plusieurs études concernant le mésothéliome, réalisées récemment en France, montrent notamment que l'origine, pratiquement toujours professionnelle, de cette pathologie reste insuffisamment prise en compte dans la pratique actuelle du corps médical, ce qui obère gravement les possibilités de sa reconnaissance au titre des maladies professionnelles.
Pour le cancer du poumon, la situation est plus complexe, du fait de l'absence de toute spécificité clinique ou anatomopathologique des tumeurs pulmonaires imputables à l'amiante, ainsi que du caractère multifactoriel de cette pathologie, en particulier en raison de l'effet cancérogène puissant du tabac vis-à-vis de ce cancer.
Le groupe d'experts tient à rappeler avec la plus grande netteté, que les éléments déterminants dans l'évaluation de la plausibilité d'une relation causale entre une exposition professionnelle à l'amiante et un cancer du poumon sont l'existence même d'une telle exposition, son ancienneté, sa durée et son niveau vraisemblables.
A cet égard, il faut souligner, que si l'existence d'une fibrose pulmonaire est un élément qui accroît la plausibilité d'une exposition plus importante à l'amiante chez un sujet ayant été exposé professionnellement, l'absence d'un tel signe ne peut pas être considérée comme un élément qui réduit sensiblement la plausibilité d'une association causale.
De même, la plausibilité d'une association causale avec une exposition professionnelle à l'amiante chez un sujet présentant un cancer du poumon est totalement indépendante de la consommation de tabac de la personne considérée, et dépend uniquement de la plausibilité des antécédents d'exposition à l'amiante, de leur intensité, de leur ancienneté et de leur durée. Ces éléments devraient être pris en compte de façon plus systématique dans les suites qui sont données aux demandes de réparation pour antécédent d'exposition professionnelle à l'amiante présentées par des personnes atteintes d'un cancer du poumon (...).»

Effets sur la santé des fibres de substitution à l'amiante

L'Inserm, Institut national de la santé et de la recherche médicale, a remis en 1998 les conclusions d'une expertise collective sur les effets sur la santé de plusieurs fibres de substitution à l'amiante, réalisée à la demande de la Direction générale de la santé et de la Direction des relations du travail.

Les fibres examinées sont les fibres minérales artificielles (laine de verre, de roche et de laitier, filaments continus de verre, microfibres de verres et fibres céramiques) et les fibres organiques naturelles comme la cellulose, ou organiques artificielles comme les polyvinylalcools et les para-aramides.
Comme l'amiante, on les rencontre dans de nombreuses utilisations (isolations thermiques et phoniques, matériaux composites, fibrociment, textiles, produits de friction....).
Le groupe d'experts, composé de biologistes, de toxicologues, d'épidémiologistes, de métrologistes, de physico-chimistes, de médecins spécialistes en pneumologie ou spécialistes de pathologie professionnelle, a procédé à une analyse approfondie de la littérature scientifique internationale publiée jusqu'à la fin de 1997, ainsi que de nombreux rapports.
Le risque de cancer a été plus particulièrement examiné. Sur la base des données épidémiologiques - pour l'essentiel, recueillies dans l'industrie de production des fibres -, il n'a jamais été possible de conclure de façon ferme. Après exposition aux fibres de laines de roche et de laitier et aussi aux laines de verre, un accroissement du risque de cancer du poumon ne peut être exclu. Mais, les experts estiment que ce risque, s'il existe, est faible pour les niveaux peu élevés d'exposition rencontrés dans cette industrie. Il n'existe pas ou peu de données concernant les personnes procédant à des tâches de pose ou d'intervention sur ces matériaux. Par ailleurs, il est impossible, à l'heure actuelle, de se prononcer sur l'existence d'un risque de mésothéliome (cancer de la plèvre) en raison du manque de recul des observations. Pour les autres types de fibres (céramiques, cellulose, aramides), il faut considérer que l'existence d'un risque n'est pas évaluable dans l'état actuel des données.
Au niveau expérimental chez l'animal, plusieurs types d'expériences, in vivo (injections dans la trachée, la plèvre ou le péritoine), ou in vitro (cultures cellulaires), ont permis de mettre en évidence un pouvoir cancérogène des fibres céramiques, des fibres de laines de verre et des fibres de laines de roche. Ce potentiel tumorigène est retrouvé dans les études par inhalation pour les fibres céramiques, et, si l'on aggrège toutes les données disponibles, pour les fibres de laines de verre. Les échantillons testés diffèrent sensiblement de ceux respirés par l'homme, par leur taille, qui a du être adaptée aux animaux, et par l'absence de liants(Produits rajoutés lors de la fabrication pour améliorer les performances du matériau et limiter sa détérioration dans le temps). Reste posée la validité de la transposition de modèles animaux à l'homme.
Par analogie avec les pathologies rencontrées lors des expositions à l'amiante, les experts se sont également intéressés aux pathologies respiratoires chroniques non malignes. Là encore, il est impossible d'affirmer ou d'infirmer l'existence d'un risque lié à l'exposition aux fibres. En revanche, dans le domaine de la dermatologie, les experts estiment qu'au moins un ouvrier sur deux présente une dermite irritative, au moins au début de son emploi.
Au vu de ces données, ils émettent un certain nombre de recommandations : il faut, selon eux, poursuivre des recherches pour mieux connaître l'exposition des personnes et le niveau de contamination des lieux et développer, notamment, des études concernant les utilisateurs de fibres de substitution, une population large pour laquelle on ne dispose d'aucune information. Ils demandent de veiller à ce que les niveaux d'exposition, chez ces utilisateurs, soient aussi faibles que possible.
Ils souhaitent la mise au point des modèles expérimentaux pour pouvoir explorer les mécanismes d'action des fibres et prédire leur toxicité et ne pas se baser uniquement sur le critère de solubilité des fibres in vitro pour prédire leur caractère éventuellement toxique. Cette utilisation des tests de solubilité est, d'après eux, tout à fait prématurée et ne repose pas sur des bases scientifiques solides.
Les experts veulent également rendre les connaissances sur les fibres accessibles à l'ensemble de la recherche, en créant une banque d'échantillons de fibres de substitution à l'amiante accessible à tous les expérimentateurs.

Pour en savoir plus en quelques clics...

'Effets sur la santé des fibres de substitution à l'amiante' Expertise collective Inserm 1999
www.inserm.fr/fr/questionsdesante/mediatheque/expertises/expertisecollectiveamiante.html

D'après 'Amiante. Le rapport Inserm sur les fibres de substitution'. Travail et sécurité n° 576, septembre 1998, p. 11 et 'Les conclusions de l'expertise : Toutes les variétés d'amiante sont cancérogènes...'. Travail et sécurité n° 552, septembre 1996, pp. 13-17.

Source http://www.inrs.fr

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